Como vem sendo divulgado em nossos canais de comunicação, na próxima quinta-feira, 08 de fevereiro, às 19h, em primeira convocação, e às 19h30, em segunda, acontecerá a AGE da Apadep, que terá como pauta principal a celebração de contrato de plano de saúde de autoestipulação com a Seguros Unimed.
As informações relacionadas à rede credenciada, tabela de reembolsos e valores dos cinco tipos de planos ofertados, com as respectivas faixas etárias, nas modalidades com e sem coparticipação, vêm sendo divulgadas e podem ser encontradas AQUI.
A principal característica do contrato de autoestipulação é que nele não há a figura da administradora de benefícios, constituindo-se uma relação jurídica direta entre a Associação e a Seguros Unimed, o que possibilita uma redução considerável dos valores das mensalidades, uma customização dos produtos para adequá-los ao perfil das/os associadas/os e uma maior clareza e transparência no acompanhamento da sinistralidade.
Contudo, para que tenhamos uma comunicação prévia, clara e transparente com todas/os as/os associadas/os, cumpre-nos esclarecer que essa contratação também envolve riscos, sendo os principais deles:
1) em caso de elevação considerável no número de sinistros, o universo reduzido de associados/as e dependentes poderia gerar aumentos elevados nas mensalidades, com a possibilidade de que, a médio/longo prazo, esses aumentos tragam um desequilíbrio atuarial no contrato, podendo, em um cenário mais drástico, levar à sua rescisão por decisão unilateral da operadora de plano de saúde.
Com relação a este ponto, salientamos que a proposta comercial da operadora leva em conta o universo de potenciais segurados/as, suas idades e a sinistralidade do grupo nos últimos anos. Esses quatro fatores são conjugados, com acréscimo de uma margem de segurança, para que o plano seja viável, mesmo a longo prazo, de modo que esse desequilíbrio atuarial que poderia levar a uma rescisão somente ocorreria em uma situação completamente excepcional.
2) responsabilização patrimonial da Apadep em três hipóteses:
2.1) Custeio de eventuais despesas decorrentes de coberturas médicas hospitalares que a operadora de plano de saúde venha a ser compelida a garantir por força de decisão judicial após o encerramento do contrato;
A possibilidade de incidência dessa cláusula é remota, pois depende da rescisão contratual (ver ponto 1). Além da rescisão, teria de haver uma condenação judicial do plano de saúde para manter tratamento da/o segurada/o, o que seria mais provável apenas na situação em que ela/e não possa fazer a portabilidade, em razão de não estar no plano de origem há 24 meses, caso seja a primeira portabilidade pretendida, ou 12 meses, nas demais.
Além da excepcionalidade, há possibilidade de discussão judicial desse custeio por parte da Apadep, eis que transfere à Associação o ônus financeiro que pertence à seguradora, por ser inerente aos riscos da atividade.
2.2) Cobrança de sinistros por parte dos prestadores de serviços à saúde ocorridos após o final da vigência do contrato em decorrência de atendimento às/aos seguradas/os, acrescidos de taxa administrativa de 25% (vinte e cinco por cento);
A cláusula também é abusiva e poderá ser questionada, já que, por um equívoco do plano, um/a segurado/a é atendido após a rescisão.
2.3) Na hipótese de rescisão contratual, ressarcimento pela Apadep à operadora do plano de saúde de pagamentos efetuados à ANS por atendimentos realizados pelo SUS a seguradas/os durante a vigência do contrato e cobrados posteriormente.
A cláusula pode ser objeto de questionamento judicial por parte da Apadep em caso de acionamento, pois o atendimento ocorreu durante a vigência do plano e a demora na cobrança não pode ser imputada à Associação.
Para minorar o grau de risco dessas disposições contratuais, foi incluída na pauta da AGE a cobrança de um percentual sobre a mensalidade do plano de saúde, a ser custeada apenas pelas/os associadas/os aderentes, que funcionaria como colchão de segurança.
Por outro lado, as vantagens da contratação seriam:
mensalidades substancialmente menores – de 20% a 56%;
rede referenciada semelhante a dos demais produtos ofertados pela Apadep;
abrangência nacional;
capilaridade da rede de atendimento da Unimed Seguros;
política de reembolso simples e desburocratizada;
cobertura de diversos procedimento fora do rol da ANS;
possibilidade de inclusão de dependentes até 39 anos;
atendimento personalizado e direto por um funcionário da Apadep.
Toda a Diretoria permanece à disposição para dúvidas e esclarecimentos.
Caso não seja possível a participação, lembramos que é possível a outorga de procuração, sem necessidade de reconhecimento de firma (MODELO AQUI).
Mais informações e a tabela com os valores dos planos podem ser visualizadas AQUI.
Em vídeo, o Presidente Galati chama a atenção para a importância de participação das/os associadas/os na reunião. Veja AQUI.
Contamos com a presença de todas/os na AGE!
Atente-se para a data!
AGE APADEP
Data: 8 fev. 2024 (quinta-feira)
Horário: 19:00 primeira convocação
19:30 segunda convocação
Link para a reunião
ID da reunião: 820 9578 1251
Senha: 518759
